姓 名
學號
院(系)
專 業(yè)
年 級
班 級
應修總學分
已修總學分
未修學分
延長時間
聯(lián)系電話
需修讀課程
家庭地址
原
因
學生簽名: 年 月 日
意見
教務處
備注
填表說明:此表一式四份,審批完畢后,學生本人一份,,就讀院(系)一份,,教務處備案一份,學生處一份,。
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